Проктолог Рябець Дмитро Миколайович

Геморроидэктомия является самым распространенным радикальным методом лечения  геморроя. Большинство колопроктологов, в том числе и в Николаеве,  применяют методику, направленную на иссечение основных коллекторов кавернозной ткани, предложенную Миллиганом и Морганом в 1937 году. Эта операция применяется в двух модификациях:  закрытая  геморроидэктомия — после иссечения геморроидального узла, прошивания и перевязки сосудистой ножки слизистая оболочка ушивается наглухо; открытая геморроидэктомия — не восстанавливая целостность слизистой оболочки прямой кишки с оставлением цельного кожно-слизистого участка тканей между иссеченными геморроидальными узлами. В связи с развитием новых технологий и разработкой современных аппаратов таких как ультразвуковой  скальпель, радиоволновой скальпель,  электротермическая система LigaSure, их стали использовать при выполнении геморроидэктомии с целью уменьшения числа послеоперационных осложнений и сокращения сроков реабилитации пациентов после выполнения операции. В последние годы распространение получил метод циркулярной резекции участка слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки с помощью циркулярного сшивающего аппарата (метод Лонго).

Ультразвуковой  скальпель Harmonic. Прибор создает  ультразвуковые колебания высокой частоты. Использование ультразвуковой энергии позволяет производить малотравматичное разъединение тканей. При этом образуется точный разрез и происходит мгновенная остановка кровотечения. Раны после ультразвуковой геморроидэктомии обычно не требуют ушивания. Весомым недостатком, ограничивающим широкое применение метода, является большая стоимость одноразовых рукояток рабочих инструментов.

Радиоволновой способ с помощью аппарата Сургитрон. Прибор излучает радиоволну, которая вызывает в тканях образование тепла, под воздействием которого происходит распад клеточных структур и разделение тканей. В связи с этим аппарат обладает хорошими диссекционными свойствами. Тепловое повреждение тканей минимальное, что создает оптимальные условия для заживления ран. Однако гемостатические свойства радиоволнового скальпеля низкие, особенно в присутствии биологических жидкостей, что не позволяет использовать этот аппарат (без электрокоагулятора) для выполнения геморроидэктомии.

Операция  Лонго. Операция отличается от других методов оперативного лечения больных геморроем тем, что геморроидальные узлы не удаляются. За счет циркулярного иссечения участка слизистой оболочки  прямой кишки и при помощи циркулярного сшивающего аппарата происходит  подтягивание вверх геморроидальных узлов и фиксация их в анальном канале специальными титановыми скрепками. При этом происходит пересечение терминальных (конечных) ветвей геморроидальных артерий, что приводит к значительному снижению кровенаполнения кавернозных сплетений, через какое-то время геморроидальные узлы запустевают, замещаются соединительной тканью и существенно уменьшаются в размерах. Показаниями для данного вида оперативного вмешательства является геморрой с выпадением внутренних узлов  без выраженного наружного компонента (что в запущенных случаях бывает редкостью). Противопоказаниями являются воспалительные заболевания анального канала и промежности, свищ прямой кишки, выпадение только одного геморроидального узла. Преимуществом аппаратной геморроидопексии является малая травматичность и небольшая продолжительность операции, невыраженный послеоперационный болевой синдром, короткие сроки реабилитации пациентов. Однако следует отметить, что у некоторых больных, в послеоперационном периоде из-за расхождения краев слизистой были случаи  интенсивных кровотечений, потребовавшие  повторного оперативного вмешательства. Также вариантами осложнений могут быть: ректовагинальный  свищ (у женщин) — это сообщение прямой кишки с влагалищем, сформировавшееся  из-за воспаления тканей при внедрении инфекции в области скрепленных концов слизистой; ректоперитонеальный сепсис  — это опасное для жизни состояние развивается при попадании инфекции из кишки на брюшину, а затем в кровь; в литературе описаны случаи тромбоза нижней полой вены. Несмотря на широкую распространенность данной методики за рубежом, у нас в стране и в городе Николаеве в частности, эти операции выполняются крайне редко по причине очень высокой стоимости аппарата и большого количества противопоказаний (очень много пациентов обратившиеся на первичный прием имеют сочетанную патологию). Сдерживающим фактором также является отсутствие данных об отдаленных результатах лечения,  необходимо иметь сведения о том, что происходит с оставшимися геморроидальными узлами в отдаленные сроки наблюдения. Остается неясным, происходит ли реваскуляризация (восстановление сосудов) оставшейся кавернозной ткани через несколько лет, надежная ли фиксация геморроидальных узлов в анальном канале, не произойдет ли возврат клинических проявлений болезни в отдаленные сроки наблюдения.

Метод биполярной коагуляции геморроидальных узлов является современной альтернативой классической геморроидэктомии и  успешно используется в III–IV стадии заболевания. Электротермическая система LigaSure позволяет проводить геморроидэктомию практически бескровно, не используя шовный материал. При этом значительно сокращается время операции. В основу метода положен принцип биполярной коагуляции модернизированным генератором, снабженным блоком обратной связи, позволяющим дифференцировать ткани. Электротермическая система осуществляет  контролируемую подачу энергии на бранши зажима  LigaSure. Соединение тканей происходит за счет полимеризации собственного коллагена при температуре 45 — 50 градусов.  Поэтому вместо ожога и струпа рана покрывается коллагеновой пленкой. Гарантированная надежность полимеризации позволяет коагулировать сосуды до 7 мм в диаметре. Глубина термического воздействия на ткани, согласно характеристикам, составляет 2 мм. Прочность зоны воздействия, состоящей из частично денатурированного протеина, сравнима с прочностью прошитой ткани.  Оперативное вмешательство методом биполярной коагуляции геморроидальных узлов может быть проведено в условиях стационара на базе проктологического отделения больницы №3 в г. Николаев (Дубки) под спинальной или перидуральной анестезией. Продолжительность операции около 20 минут.  Болевой синдром в послеоперационном периоде выражен намного меньше, чем при традиционной операции.  Длительность послеоперационного лечения  зависит от стадии заболевания и  от объема оперативного вмешательства.

Итак, современные возможности хирургического лечения больных геморроем в Николаеве разнообразны. Нельзя применять имеющийся какой-либо один способ лечения ко всем стадиям геморроя. Нужно умело определять показания к лечению и, в зависимости от стадии заболевания, выбирать наиболее подходящий способ. Следует помнить, что малоинвазивные методы лечения геморроя, на которые охотно соглашаются пациенты, тем более применяемые в амбулаторных условиях, наиболее эффективны при начальных стадиях геморроя. При увеличении стадийности заболевания, а также при сочетании геморроя с другими заболеваниями анального канала и параректальной клетчатки, показано хирургическое лечение.